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舟山市校(园)方责任保险(职中学生实习责任保险)理赔服务指南及操作流程

发布时间:2008-12-15  点击:  作者:

一、报案

当发生合同约定的保险事故后,地点在校内或校外集体活动和实习场所中,初步认定校方负有一定责任的,由学校、幼儿园的业务协调员牵头,应立即组织有关人员对受伤害人员进行救治及保护现场(指重大伤害事故),并向“UIB”浙江分公司舟山营业部客户服务处(各县区为业务处)报案,然后由舟山营业部客户服务处(各县区业务处)向承保保险公司报案或各学校直接向各承保保险公司报案。重大或死亡案必须在24小时内分别向“UIB”舟山营业部(各县区业务处)和承保保险公司报案,否则由于报案迟延而增加的现场勘查、调查费用由投保方承担。“UIB”浙江分公司舟山营业部客户服务处(县区业务处)和各承保保险公司必须做好报案电话记录。

有关业务联系如下表:

县(区)

保险公司

UIB”舟山营业部

报案电话

联系人

(现场勘查)

理赔科

联系人

报案电话

市属

 

平安保险公司

一般案件:

95512

2031128

重大事故:

联系人

潘一静

13756009352

楼新华

2031128

13957200253

楼新华

2031128

13957200253

胡继承

2605880

13506608115

普陀

李维君

3030488

13325808986

嵊泗

王光汉

13967222385

唐定军

5085398

13706801981

定海

 

人保

一般案件:

95518

2056098

重大事故:

毛文彬

13905801782

邓军

13587084057

毛文彬

2040797

13905801782

王建国

 

2582281

13967229428

岱山

王依儿

13868219535

刘松波

4479557

13967237278

二、现场勘探和调查咨询

当被保险人发生重大伤害事故时,各承保保险公司和“UIB”浙江分公司舟山营业部客户服务处(县区业务处)接到报案后,在最短时间内赶赴现场进行勘探和查询,并做好案情记录。如有些案件在理赔时,医疗发票等有关情况有疑问或有争议时,各承保保险公司和“UIB”客户服务处(县区业务处)组成调查小组对此案件进行调查咨询,被保险人(或监护人)学校有关人员应实事求是反映情况,讲究诚信。

三、校(园)方责任保险(实习责任险)理赔申请

1、被保险人在办理理赔手续时需要提供以下有关单证:

申请项目

应准备的单据

单据种类

门诊治疗

1.2.3.4.7.8.11.13

1 学籍卡(或学生儿童健康卡)复印件,盖学校公章;

2 《出险通知书》学校填写,并加盖学校公章;

3 校方责任保险责任认定书,由学校、县区、市领导小组三方签署意见才有效;

4 门诊病历;

5 住院病历和出院小结以及用药清单(原件);

6 诊断书;

7 医疗发票原件;

8 损失清单和其他赔偿分割单;

9 认可鉴定机构的残疾鉴定书;

10 殡仪馆火化证明或医疗机构出具的死亡证明和户籍注销证明;

11、属交通事故引起的需提供交警部门的责任认定书和赔偿调解书(包括责任比例认定书);

12、该案件是通过法律途径解决的,需提供聘请律师合同发票、民事调解、法律判决书;

13、公司认为需提供的其它相关资料。

住院医疗

1.2.3.5.6.7.8.11.12.13

 

残疾

或死亡

1.2.3..8.9.10.11.12.13

2、为方便农村边缘地区学校,学校业务协调员为学生理赔代办员,需提供代办员和委托人的身份证复印件,填写《理赔委托书》,需提供监护人的银行信用卡或存折号码,直接转入该户头及监护人身份证复印件。各承保保险公司须做到“零”现金支付,请各学校业务协调员配合。

3、如转外地治疗,事先经保险公司同意,需提供医院的“转院证明”。所有申请材料请对照上述不同的申请项目进行准备。要求提供原件的请自行准备好复印件留存。

四、保险责任定责

1、校(园)方责任保险(实习责任险)理赔范围,各校业务协调员要根据案件发生的性质,对照《普通教育校方责任保险条款》、《浙江省职业院校学生实习责任保险的责任范围》的保险责任和除外责任条款。责任认定县(区)级有分歧的案件上报市级“领导小组”或省级“指导小组”。

2、县区级的“绿色通道”(伤害事故50000元以下)。校园方和承保方一致认定此案件属于校园方责任的按“绿色通道”规定办理有关手续,即由学校填写《出险通知单》,保险公司办理《校(园)方责任保险责任认定书》。

3、“市级通道”(伤害事故50000元以上,包括县区级定责有分歧的50000元以下)。如责任认定经协商后还有分歧的案件,按“市级通道”规定办理有关手续,即向市级“领导小组”报告,“领导小组”集体审议决定此伤害事件是否属于校(园)方责任,如果属于校方责任,按照“绿色通道”程序执行。

4、“省级通道”。学校认为市级“领导小组”的决定与事实不符,可以补充材料向“市级通道””请求再次审议,或者向省级“指导小组”提出审议。

5、在“三级通道”都不能妥善解决的情况下,学校可以向仲裁机关申请仲裁或向当地人民法院提起诉讼,此事由“UIB”浙江分公司协助解决。

6、在责任认定过程中,各校应慎重对待,特别是有些案子有后遗症的,或医疗期限较长的(如镶牙等),学校和监护人、保险公司和校(园)方必须签订有关赔偿协议书。

五、理赔处理流程

报案          各学校、幼儿园业务协调员或被保险人(监护人)向“UIB 舟山营业部客户服务处(县区业务处)和各承保保险公司报案。各承保公司、“UIB”客户服务处(县区业务处)做好报案电话记录。

填写《出险通知书》    由学校填写《出险通知书》,并加盖公章;承保保险公司办理《校方责任保险认定书》,由学校、县区、市管理部门签署认定意见。

现场勘查        重大事故或责任认定有争议的案子,“UIB”客户服务处(县区业务处)和各承保保险公司理赔员赶赴现场进行勘查,并做好此案件记录。      

受理、立案      凡是申请的都要进行受理,如属免除责任拒赔的,也应

向学校业务协调员或家长(监护人)作出解释,提出拒赔理由,

并发出书面拒赔通知学校,属于理赔范围案件,填写有关表格登

记。如有争议的案件,“UIB”客户服务处和承保公司组成协调小

组,进行调查咨询,得出结论,报县(区)、市二级领导小组审议

认定。

理赔      申请人准备好案件相对应的各类单证,交给承保公司理赔业务

人员,进行计算、审核、审批。医疗费用如500元以下的案件且

无疑问和争议的可直接(或在三个工作日内)进行报销,医疗费

用在500元以上的案件各保险公司向有关医院进行调查,7天内通

知学校业务协调员或家长领取保险赔偿金(如有疑问或有争议的

可适当延长)。

给付赔偿金        认定立案赔偿的,经保险公司进行理赔计算、审核、审批

(结案)  手续后,办理结报人员请出示身份证并与保险公司柜面人员做

好交接工作。代办员向委托人给付前,有必要时应协商签订《一

次性赔偿协议》,保险公司提交“赔偿收据”。学校业务协调员

把“赔偿收据”和赔偿款交给学生监护人。各保险公司定期向

UIB”舟山营业部客户服务处,报送赔案情况。

六、其他有关事项

1、本市范围内因升学、转学、区域分割而引起的都可视作续保。

2、治疗必须是保险公司认定的县级以上定点医院,如被保险人离开居住地发生急救或门诊时须在附近公立医院治疗三天内转到指定医院,如需转外地医院治疗的,须定点医院转院证明,并经承保保险公司同意。

 3、需要在保险事故发生后180天做伤残鉴定的,保险公司认可或指定的司法鉴定机构进行伤残鉴定;因意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的,保险人按保险单上所载人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金;因意外伤害致残,承保公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准,给付相应的残疾保险金。

4、索赔申请在《保险法》规定的时效之内提出(自被保险人或受益人知道保险事故发生之日起为二年以内)。

5、凡交通事故而引起的意外伤害事故,先进入车辆保险理赔,根据交警部门裁定的责任比例认定书进入校(园)方责任保险理赔,赔付金额二者相加不得超过100%

6、伤害事故认定学校、幼儿园不负全责的(负一定责任〉,请先按农村块的学生平安保险(医疗发票原件),城镇块的按“城医保”(医疗发票原件)或交通事故的车辆保险(医疗发票原件)的有关理赔程序进行理赔,并把原始医疗发票复印一套,在报销时请有关保险公司注明已报销数额(或赔偿、给付收据原件),然后再按校(园)方责任保险或职中学生实习保险(医疗发票复印件)理赔程序进行理赔,赔付金额二者相加不得超过可报销部分的100%

7、各校(业务协调员)和各保险公司应通力协作,理赔事务力争做到“小案不出周,中案不出旬,大案不出月”。

如需了解保险条款请进入市装备中心网站风险防范栏目。投保与理赔服务咨询电话:2036142,联系人:庄老师。

                                                          

 

 

 

 

 

 

北京联合保险经纪有限公司浙江省舟山市营业部  

二○○九年四月二十日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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